陈祥雷1 陶黎明2 曹美田1 徐媛1
作者单位：1(244000)中国安徽省铜陵市中医医院眼科;2(230601)中国安徽省合肥市，安徽医科大学第二附院眼科
作者简介:陈祥雷，男，硕士，主治医师，研究方向：白内障、眼底病，email：cxl198008@163.com
通讯作者：陶黎明，男，博士研究生导师，研究方向：白内障、眼底病，email：lmtao9@163.com
【摘要】 目的：探讨低功率氦氖激光在儿童屈光性弱视综合治疗中应用的临床疗效，从而分析儿童屈光性弱视的综合治疗方法提供必要参考。方法：选择门诊确诊的112例(176眼)屈光性弱视患儿按就诊顺序随机分为入治疗组和对照组，对照组儿童采用常规弱视综合治疗仪治疗，而治疗组儿童附加氦氖激光项目患眼照射治疗，观察记录3-6月疗程后视力功能，眼底及电生理变化。结果：治疗组轻、中、重度弱视患儿3月后的治愈率分别为82.2%、80.6%、36.4%，6月后的治愈率达95.6%、88.9%、63.6%。而对照组轻、中、重度弱视患儿3月后的治愈率分别为47.7%、20.0%、0%，6月后的治愈率为54.5%、30.0%、12.5%。统计分析得出治疗组弱视患儿视功能提高效果优于对照组患儿(P<0.05))，并缩短了弱视患儿视功能的恢复时间，且未出现任何眼底异常变化。结论：低功率氦氖激光应用于屈光性弱视患儿综合治疗中，提高了屈光性弱视患儿的治愈率，且缩短弱视治疗恢复疗程，安全有效。
【关键词】 氦氖激光;弱视;综合治疗
Efficacy of 632.8nm low power He Ne laser in comprehensive treatment of refractive amblyopia in children.Xiang-Lei Chen, Li-Ming Tao,Mei-tian Cao,Yuan-Xu.Department of Ophthalmology, TCM Hospital in Tongling, Tongling 244000, Anhui Province, China;Department of Ophthalmology，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230601, Anhui Province,China.
Correspondence to:Li-Ming Tao. Department of Ophthalmology, TCM Hospital in Tongling, Tongling 244000, Anhui Province, China.lmtao9@163.com
[Abstract] Objective: To investigate the clinical effect of low power He Ne laser in the treatment of children's refractive amblyopia, and to analyze the necessary reference for the comprehensive treatment of children's refractive amblyopia. Methods: 112 cases diagnosed (176 eyes) with refractive amblyopic children according to the visiting sequence were randomly divided into treatment group and control group, control group of children with conventional synthetic amblyopia therapeutic apparatus in the treatment, and treatment group attached children helium neon laser project suffering from ocular irradiation treatment, observation of visual function after record 3-6 months, fundus and electrophysiological changes. Results: in the treatment group, the cure rate of mild, moderate and severe amblyopia after 3 months were 82.2%, 80.6%, 36.4%,the cure rate was 95.6%, 88.9%, 63.6% after 6 months. In the control group, the cure rate was 47.7%, 20% and 0% after 3 months, the cure rate was 54.5%, 30%, 12.5% after 6 months, respectively. Statistical analysis showed that the treatment group was better than the control group in the visual function of children with amblyopia (P<0.05), and shortened the recovery time of the visual function of the children with amblyopia, and there was no abnormal changes in the fundus of the eyes. Conclusion: low power He Ne laser used in the comprehensive treatment of children with refractive amblyopia, improve the cure rate of amblyopia in children, and shorten the treatment of amblyopia treatment recovery, safe and effective.
[Key words] He Ne laser; amblyopia; comprehensive treatment
屈光性弱视是较为常见的儿童眼病，由于视觉系统发育在关键期进入眼内的视觉刺激不够充分所造成的单眼或双跟视力发育障碍，严重危害儿童的视功能健康[1]。儿童弱视治疗一般采用遮盖法、CAM视觉刺激训练及精细目力训练等方法，疗程较长，效果久佳[2]。我院眼科从2013年开始采用632.8nm波长低功率氦氖激光在4-12岁儿童屈光性弱视综合治疗中应用，并观察治疗前后的视力、眼底及电生理变化，统计分析对比屈光性弱视恢复的疗效及疗程变化，从氦氖激光领域探寻儿童屈光性弱视的新治疗方法。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2013年6月-2015年6月之间确诊为弱视患儿共173例中选取屈光性弱视112例(176眼)，年龄为4-12岁，其中男童49例(71眼)，女童63例(105眼)，其中轻度弱视患儿92眼，中度弱视67眼，重度弱视19眼。中心注视性质137眼，旁中心注视性质29眼。按就诊顺序随机编上单双号，其中单号归为治疗组，双号归为对照组，结果治疗组56例(94眼)，其中轻度弱视45眼，中度弱视36眼，重度弱视11眼，中心性注视76眼，旁中心注视18眼。对照组56例(82眼)，其中轻度弱视44眼，中度弱视30眼，重度弱视8眼，中心性注视71眼，旁中心注视11眼(见表1)。
1.2 检查与诊断
1.2.1 诊断标准：根据病因分类为：(1)斜视性弱视;(2)屈光不正性弱视;(3)屈光参差性弱视;(4)形觉剥夺性弱视;(5)先天性弱视。弱视按程度分为轻度弱视(视力0.8～0.6)、中度弱视(视力0.5～0.2)、重度弱视(视力低于或等于0.1)。
1.2.2 检查方法：确诊的所有屈光性弱视患儿均常规检查远近视力、眼压、眼位、外眼屈光间质、眼底、注视性质及眼球运动状态。均采用1%阿托品眼用凝胶点眼，2次/d，3 d后进行屈光状态电脑检查及视网膜带状光检影，并于3周后复验检查，确定患儿矫正视力的眼镜度数。
1.3 治疗 将纳入标准的对照组弱视患儿，采取以下方法行弱视综合治疗：CAM视觉刺激疗法，多色光交闪治疗，精细目力训练、中频脉冲刺激法，根据弱视眼不同情况，采用相应遮盖法，如遮盖主导眼或健眼、双眼交替遮盖等。每疗程治疗10 d，中间休息2 d。治疗组弱视患儿在上述对照组治疗方法下'追加632.8nm波长低功率0.8 1.0mV氦氖激光治疗，激光治疗时光源距离眼球2.5m，1次/d，每次照3-5min，10d为一疗程，间隔2d后进行下一疗程。两组疗程均为3-6个月。
1.4 疗效评定按1996年全国儿童弱视斜视防治学组制定的标准[3]：(1)无效：包括视力退步、不变或提高一行者;(2)进步：视力增进两行或两行以上者;(3)基本治愈：视力恢复到≥0.9，并有双眼单视功能。
1.5 统计学分析 数据采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。分类数据资料采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
从弱视程度上看轻度弱视患儿治疗效果优于中度弱视，中度弱视治疗效果优于重度弱视，治疗组优于对照组(见表2和表3);从注视性质来看，中心注视性质治疗效果优于旁中心注视(见表4)。治疗期间对每个患者制定严格复诊时间安排，并且不定期检查视力变化和眼底情况，排除外眼和眼底疾病等不良因素干扰治疗效果。
3 讨论
弱视是眼科临床上常见的儿童眼病，是婴幼儿时期，由于各种原因如知觉、运动、传导及视觉中枢等原因未能接受适宜的视刺激，使视觉发育受到影响而发生的视觉功能减退的状态，主要表现为视力低下及双眼单视功能障碍。我国中华眼科学会统计数据表明，患病率上升已超过3%[4]。国外报告在普遍人群中，弱视的发生率2～2.5%[5]。近年来，国内外学者在弱视发病机制上的研究有很大进展，目前一致认为弱视是一种从视网膜神经节细胞开始至视力中枢的视觉传导系统及中枢全领域的功能及形态异常引起，产生弱视的因素为视觉剥夺，双眼相互作用及脑皮层的主动抑制[6]。弱视在视觉发育期间均可发生，多在1～2岁就开始,弱视发病愈早，其程度就越重[7]。多数学者认为4～5岁视觉神经系统的可塑性是比较强的，其后数年才稳定下来，所以这一阶段被作为弱视治疗的关键时期，及时治疗可获得满意疗效[8]。我们知道良好的视力不是先天获得的，婴儿出生时，视力不及成人的1%，随着年龄的不断增长，双眼视细胞不断发育和完善。5岁以内是视功能发育的重要时期，视觉发育一直延续到6～8岁，如这个时期某种原因造成双眼视物障碍，视细胞就得不到正常的刺激，视功能就停留在一个低级水平，双眼视力低下，不能矫正，就形成了双眼弱视;若只能用一眼视物，久而久之反复刺激的眼视觉发育了，而不能注视的另一眼发育迟缓，就形成了单眼弱视。而9岁左右视觉发育敏感期结束后，弱视治愈的希望渺茫[9]。随着我国人口的逐年增长及医疗技术的发展，越来越多的弱视儿童将会被明确诊断，弱视治疗的关键在于早期发现、早期治疗。
氦氖激光是1961年成功运转的台气体激光器。是以四能级方式工作的，产生激光的是氖原子，氦原子只是把它吸收的能量共振转移给氖原子，起很好的媒介作用。氦氖激光器由激光放电管、谐震腔和激励电源三部份组成，在医疗上氦氖激光主要用于照射，有刺激、消炎、镇痛和扩张血管作用。如内科可用于穴位照射、体表局部照射;皮肤科用于治疗皮肤、粘膜溃疡等。氦氖激光具有以下组织学特性：(1)小剂量照射可起到刺激作用，受照部位组织蛋白合成加速，糖原含量增加，核糖核酸活力加强;大剂量则出现抑制作用;(2)有累积效应，多次小剂量照射之和等于一次大剂量照射所产生的生物效应;(3)有抛物线的特点，在照射剂量不变的情况下，机体反应在第3、4天开始逐渐加强，一般在1～15 d达到高峰，而后其作用逐渐降低，若连续不断地照射则可出现抑制作用;(4)有扩散效应光斑虽小，效果成片，作用绝不仅局限于光斑部位[10]。
低功率氦氖激光治疗弱视是利用激光照射眼底，刺激并激活黄斑部发育迟滞的视功能细胞。氦氖激光照射可使血液中具有促进血管痉挛和抗凝聚作用物质的浓度降低，血液黏度和压积明显降低，提高红细胞的携氧能力，从而改善局部微循环，促进视细胞的发育变化[11]。治疗和观察结果显示，与常用的增视疗法、光栅、红光闪烁、精细作业、治疗弱视相比，氦氖激光联合综合光电治疗仪治疗效果更加满意。对照组3-6月后单独使用弱视综合治疗仪治疗轻、中、重度弱视患儿3月后的治愈率分别为47.7%、20.0%、0%，6月后的治愈率为54.5%、30.0%、12.5%。治疗组联合使用He—Ne激光进行治疗，其治疗轻、中、重度弱视患儿3月后的治愈率分别为82.2%、80.6%、36.4%，6月后的治愈率达95.6%、88.9%、63.6%，表明氦氖激光治疗弱视上能明显提高治愈率。在不同程度的弱视患者中，弱视程度越轻，治疗效果越好，恢复越快，说明弱视程度越轻者视细胞发育抑制程度轻，功能容易恢复。我们临床上使用低功率氦氖激光治疗弱视的有效结果，与国内外学者报道相一致[12]。关于氦氖激光治疗弱视的安全剂量，即在何种照射强度、照射频率、照射时间、疗程长短等对视细胞是否有抑制和损害作用，目前尚不清楚[13，14]。与常用的增视疗法、光栅、红光闪烁、精细作业、治疗弱视相比，氦氖激光联合综合治疗仪治疗效果更加满意。有研究认为，氖激光的红色光波对锥体细胞十分敏感，有很高的吸收率，因对活组织有刺激兴奋作用，可激活并加强锥体细胞的感光功能，对视网膜的热效应和生物化学效应，使视网膜和脉络膜血管扩张血液循环改善。由于能调节神经传导和神经反射作用，可以疏通视网膜至大脑皮层的视觉通路，激活视路，提高光像冲动的传入功能。临床观察证明，氦氖激光在一定剂量下对眼球的屈光介质，如角膜、晶体、玻璃体以及虹膜、脉络膜无任何损害仅有个别患儿在照射时出现眩目、流泪、轻微刺痛反应，但数分钟消失，不影响治疗[15]。氦氖激光在儿童屈光性弱视综合治疗中应用，在国内报导的极少，目前尚缺乏系统性研究，故本课题项目值得在临床弱视治疗领域上进一步探索。
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